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Una mujer de origen mixteco al acudir a la Clínica Hospital del ISSSTE en Ensenada, Baja California, dió a luz a un bebé, pero la inadecuada atención médica, ocasionó el fallecimiento del recién nacido, por lo que al documentarse el caso la CNDH emitió una recomendación a ese instituto y a la PGR por no investigar el caso.
La Comisión Nacional de Derechos Humanos, encontró que la derechohabiente acudió a la Unidad de Medicina Familiar Número 3, en San Quintín, Baja California; los médicos la valoraron y ordenaron llevarla a otro hospital en Ensenada. Sin embargo, durante el traslado en ambulancia se intensificaron sus dolores, y presentó sangrado y expulsión de heces fecales. Por lo que solicitar apoyo para asearse, el personal de enfermería que la acompañaba, sólo le proporcionó una bata y dio a luz sin que hubiera condiciones óptimas para el alumbramiento.
Por lo que al realizarse una investigación exhaustiva, el organismo acreditó que el enfermero que acompañó a la agraviada en la ambulancia incurrió en violencia obstétrica, ya que no le realizó aseo de la región perineal y en la cara interna de los muslos para que el producto no se contaminara con las heces fecales de la madre, lo que originó que el recién nacido desarrollara un proceso infeccioso denominado “Sepsis Neonatal Temprana”, que derivó en su muerte
Ante los sucesos, se acreditó la violación a los derechos humanos a la protección a la salud, a la verdad, a la libertad, a una vida libre de violencia obstétrica, y a la información en materia de salud, por lo que la CNDH requieiró al director del ISSSTE, José Reyes Baeza reparar el daño a las víctimas, que incluya compensación, atención médica, psicológica y tanatológica.
De igual forma a la CNDH solicitó a la PGR continuara con la investigación de los hechos; así como dar trámite a la queja administrativa que se promueva ante la Visitaduría General de la PGR, en contra de los servidores públicos involucrados y dar la capacitación debida al personal ministerial y pericial a en materia de derechos humanos.